Анкета на терапию

Как вас зовут?

Сколько вам лет?

Укажите ваш пол

Какой формат работы вам подходит?

Онлайн

Очно в Санкт-Петербурге

Оба варианта

Откуда вы узнали о Марии?

Зачем вам работать с Марией?

Чего вы хотите достичь в результате терапии?

Насколько от 0 до 10 вам кажется реалистичным достижение этой цели?

(0 — совсем не верю, что это возможно, 10 — полностью уверен(а), что смогу этого достичь)

Есть ли у вас психиатрический диагноз, особенности эпидемиологического статуса, тяжёлые заболевания или заболевания в стадии ремиссии?

Если да, пожалуйста, укажите это подробнее

Укажите ваш контакт для связи